На какой стадии можно выявить заболевание, как современная российская медицина борется с ним, и какая государственная поддержка оказывается больным, рассказал заведующий химиотерапевтическим отделением Санкт-Петербургского Онкоцентра, доктор медицинских наук Федор Моисеенко.
Федор, каковы причины рака легкого и кто находится в группе риска?
Основной причиной рака легких является курение. При этом значительно раньше, чем к раку легкого, курение приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям. И многие курильщики умирают от заболеваний сердца и сосудов еще до возникновения у них опухолей. Выживаемость больных после острых кардиологических состояний зависит от качества оказания медицинской помощи. Однозначно можно сказать, что группа риска – это курильщики или курившие в прошлом люди. К сожалению, риск возникновения рака легкого сохраняется в течение 20 лет после окончания курения. Средний возраст выявления опухолей легкого 65-67 лет.
В России рак легкого является первым по заболеваемости у мужчин и далеко не на первом месте у женщин. Часто он выявляется уже на неоперабельных стадиях. В России IIIB+IV стадия составляет около 50%. У нас онконастороженность населения (особенно это касается нецентральных регионов), а также доступность первичного звена медицинской помощи находится на невысоком уровне, а это значит, что существенная часть больных погибает без установленной первопричины.
Безусловно, проблема в лечении рака легкого огромна. Но мне бы хотелось указать на некоторые прогрессивные меры. Так, за счет активного внедрения здорового образа жизни и агрессивных мер по искоренению табакокурения на протяжении последних десятилетий в развитых странах наблюдается планомерное и значимое снижение заболеваемости раком легкого и, соответственно, смертности от этого вида злокачественных опухолей.
Возможна ли ранняя диагностика рака легких?
Ранняя диагностика рака легкого - это серьезная проблема не только в нашей стране, но и во всем мире. Принцип ранней диагностики основан на том, что с помощью диагностического метода можно выявить образование до появления клинических симптомов. Для рака легкого, характеризующегося высокой агрессивностью течения (быстрой скоростью роста очагов, прим. ред.) выполнение обследований один раз в год, например, не позволяет исключить вероятность его появления и роста в течение последующих месяцев с переходом на неоперабельную стадию. Второй проблемой ранней диагностики является то, что в случае выявления на ранней стадии, должен быть метод, который позволит излечить большую часть больных. Применение хирургического метода, который является основным для всех солидных опухолей, при раке легкого не приводит к таким же значимым результатам как при других опухолях. И у 20-30 % пациентов, несмотря на успешное радикальное удаление, опухоль возвращается через какое-то время.
Единственным диагностическим методом, который на настоящий момент позволяет снизить вероятность смерти от рака легкого, является низкодозная компьютерная томография, которая является вариантом обычной томографии, но со сниженной лучевой нагрузкой и, как следствие, более низким разрешением получаемых снимков. Критерии для подобного скрининга разработаны, в частности, Американским обществом клинической онкологии и рекомендуют проходить ежегодное исследование для курящих людей, а также закончивших курение в течение последних 15 лет в возрасте от 55 до 74 лет.
К сожалению, эти рекомендации не могут восприниматься как обязательные. Причин тому несколько. Во-первых, даже при условии ежегодного обследования, сохраняется существенная вероятность появления и развития до неоперабельной стадии опухоли в течение промежутка между исследованиями. Во-вторых, существует значимая – около трети - вероятность выявления образования в ткани легкого, которое при хирургическом удалении окажется неопухолевым. В свою очередь, хирургические манипуляции также несут значимый риск, связанный как с самой процедурой, так и с периоперационными манипуляциями (наркоз и так далее). И наконец, снижение разрешения при исследовании значительно повышает требования к специалистам, которые проводят анализ получаемых изображений. Специалистов адекватного уровня в нашей стране однозначно недостаточно.
Важнейшим фактором ранней диагностики является отсутствие теста или исследования, который при однократном использовании позволит исключить наличие опухоли на момент обследования, а уж тем более, ее появление в ближайшее после обследования время. В связи с этим периодичность исследований играет важнейшую роль. Но при ежегодном использовании компьютерной томографии появляется существенный вопрос к дозе ионизирующего излучения, получаемого при исследовании. На сегодняшний день его роль однозначно не доказана, и тем не менее ее требуется учитывать.
Как быстро развивается рак легких?
Данных о скорости развития рака легких нет. Среди редких исследований, которые включали больных, не пожелавших получать то или иное лечение и находившихся под наблюдением, мне вспоминается одно, в котором в течение одного месяца у 50% больных заболевание переходило из операбельной стадии в диссеминированную (появлялись метастазы, прим.ред.). Тем не менее, делать однозначные выводы из подобных данных нельзя. Опухоль может расти многие годы, а может появиться и привести к гибели пациента за считанные месяцы.
Медицина не стоит на месте. Скажите, какие есть успехи в терапии рака легких?
В течение последних десятилетий достигнуты серьезные успехи, в первую очередь, в терапии неоперабельного немелкоклеточного рака легкого (наиболее частой формы рака легкого, прим.ред.). Однако до настоящего момента в большем проценте случаев рак легкого остается неизлечимым заболеванием, а пациенты рано или поздно погибают от прогрессирования болезни. Но отмечу, что на протяжении последних лет появляется все больше лекарственных средств, которые могут часто существенно – на годы - продлить жизнь.
В первую очередь, достижения связаны с тем, что удалось выявить факторы, на основании которых можно разделить рак легкого на чувствительный и нечувствительный к так называемой таргетной терапии. У 10-15% от всех пациентов (20% от больных с аденокарциномой легкого – одной из двух наиболее частых форм немелкоклеточного рака легкого, прим.ред.) активность заболевания связана с наличием одного из нескольких вариантов мутаций. И в этой ситуации блокирование мутированного белка позволяет остановить рост опухоли, а иногда даже добиться полного исчезновения опухоли, правда, лишь на определенное время.
Для этого используется отдельный класс противоопухолевых препаратов, получивший распространение в течение последних 10-15 лет и названный "таргетным". При использовании конкретного препарата у определенного больного со специфическим молекулярным нарушением (мутацией, прим.ред.) эффекта можно добиться в 80-90% случаев, а длится он у половины пациентов более одного года.
За последнее время тестирование доступно практически всем пациентам на территории России. Это стало возможным, благодаря усилиям отдельных медучреждений. Например, в Петербургском Онкоцентре в 2016 году открыта лаборатория по определению различных мутаций. Профессиональные сообщества также содействовали (инициатива молекулярно-генетической диагностики онкологических заболеваний "Cancer Genome" Русского общества клинической онкологии (RUSSCO), прим.ред.) При этом, несмотря на высокую стоимость подобных препаратов, которая в некоторых случаях превышает сотни тысяч рублей в месяц, обеспечение ими на территории Санкт-Петербурга можно признать вполне адекватным и большинство пациентов получает эффективную терапию бесплатно.
Подобные открытия не изменяют ситуацию с опухолями легких в целом, в первую очередь из-за того, что "активирующие" мутации выявляются у небольшой доли пациентов, а для остальных стандартным и оптимальным методом лечения является химиотерапия.
Определенную надежду внушает новый метод лечения, активно входящий в клиническую практику в течение последних нескольких лет и называемый терапией ингибиторами сигнальных точек. Этот метод является одним из вариантов иммунотерапии, которая исторически является одним из наиболее старых методов лечения злокачественных опухолей, но в связи со сложностью иммунологических механизмов на протяжении всего прошлого века существенных клинических результатов не приносила. Появление этого класса препаратов значительно повлияло на тактику лечения пациентов злокачественными опухолями в целом и раком легкого в частности.
Где лучше проводить терапию рака легких, в России или за рубежом?
В случае если речь идет о радикальном лечении, которое ограничено по времени (операция, а затем ограниченное число курсов химиотерапии), то есть свои плюсы и минусы и у нас, и за рубежом. Очевидно, что за рубежом "обертка" помощи несравнимо лучше, что связано со стереотипом мышления, а во-вторых с более отработанной системой, достаточным числом обслуживающего персонала. Но поскольку большинство больных, которые получают лечение за рубежом, лечатся платно – имеют место случаи проведения избыточных мероприятий из финансовых соображений. В России, конечно, по организационным причинам медицинская помощь не всегда доступна в короткие сроки, что может приводить к нежелательным для здоровья пациента последствиям.
Если говорить про неоперабельных пациентов, которым требуется пожизненное наблюдение и периодическое лечение, то проведение его за рубежом крайне затруднительно по многим соображениям. Во-первых, стоимость лечения и препаратов чаще всего слишком высока даже для состоятельных россиян, это усугубляется тем, что практически всегда требуется проведение значительного числа циклов терапии. Во-вторых, перерывы между циклами, которые можно было бы проводить на родине, далеко не всегда протекают гладко, так как именно в это время могут проявляться токсические явления, транспортировка на фоне которых может быть опасна для жизни. Кроме того, с учетом того, что злокачественные новообразования чаще всего выявляются в пожилом возрасте, пациенты могут психологически тяжело переносить отказ от привычного образа жизни и социальной сферы.
Какие лекарства используется в терапии рака легких?
На сегодняшний день оригинальных отечественных препаратов практически не существует. Большинство из них является "дженериками" или "биосимилярами" западных аналогов. Одним из немногих исключений является оригинальный ингибитор PD-1 (иммунотерапевтическая мишень, прим.ред.) как раз относящийся к классу ингибиторов сигнальных точек, разработанный отечественной компанией (BIOCAD, прим.ред.) и широко анонсированный министром здравоохранения Вероникой Скворцовой в рамках ее интервью одному из центральных каналов. Кроме как позитивно оценить подобные инициативы нельзя.
Вне всякого сомнения, каждое государство должно иметь собственные мощности для производства лекарственных препаратов, а также стремиться к разработке собственных ноу-хау, хотя бы с точки зрения возможности государственного регулирования цен. Тем не менее, с точки зрения профессиональной онкологии, а мы часто дискутируем об этом с представителями фармацевтических компании, подобный препарат является следствием уже подтвержденного в мире принципа, что позволяет нам лишь надеяться на будущие успехи отечественной фарминдустрии. Кроме того, создание и производство стабильных по качеству лекарственных препаратов как объектов высокотехнологичного производства является сложной и долгосрочной задачей. Ее исполнение является приоритетом не только для компании производителя, но и для государства, которое обязано обеспечить адекватный уровень контроля качества, а также слаженную и гибкую систему мониторирования и обратной связи.
Как государство поддерживает больных?
Сегодня, по крайней мере в Санкт-Петербурге, государство обеспечивает лекарственными препаратами больных раком легкого. Однако поддержка онкобольных является неотъемлемой частью государственных программ обеспечения бесплатной медицинской помощи гражданам. Критика отечественного государственного здравоохранения уже стала популярным и частым сюжетом в СМИ. В отношении этого мне хотелось бы сказать, что несмотря на большое число недостатков, многие из которых носят организационный и системный характер, несмотря на недостаточность финансирования здравоохранения, в целом уровень обеспечения лекарственными препаратами позволяет проводить относительно неплохой уровень лечения пациентам с раком легкого. Как я уже говорил, часть пациентов с раком легкого (активирующими мутациями) обеспечиваются таргетными препаратами в значительной степени.
Какими исследованиями Вы пользуетесь в своей работе?
Принципиально любые исследования, в том числе и в онкологии, можно разделить на фундаментальные и прикладные. Примеры и тех, и других в России есть. Как в государственном, так и в частном секторе проводятся мероприятия по разработке новых отечественных противоопухолевых препаратов и методов лечения злокачественных опухолей.
Существует две точки зрения на происходящее. Первая – критическая, говорит о том, что наша наука далека от западной как с точки зрения финансирования и оснащения, так и с точки зрения квалификации кадров и их числа. Следствием этого является то, что исследования в России едва "теплятся" и вряд ли позволят нам совершить прорыв в этой области.
Вторая – оптимистическая, выделяет отдельные примеры успешных ученых и лабораторий, которые работают на мировом уровне и вносят свой вклад развитие не только отечественной, но и мировой науки. Находясь на этой точке зрения, можно обратить внимание и на существенное государственное финансирование многих направлений, а также поддержку частного высокотехнологичного биосектора.
С моей точки зрения, обе позиции в известной степени обоснованы. Но однозначно можно сказать, что на сегодняшний день совершение прорыва в области лечения рака как на уровне исследования механизмов канцерогенеза, создания новых препаратов, так и на уровне лечения пациентов требуются значительно больше всеобъемлющих и интегрирующих усилий. Примером тому может служить программа, инициированная правительством Барака Обамы и названная Cancer MoonShot. В рамках этой работы на государственные и частные деньги, планируется объединить усилия всех уровней онкологии – от ранних фундаментальных исследований до симптоматической терапии в клинике с целью достижения прорыва. При этом усилия по совместной работе, обобщение получаемых данных, облегчение доступа к ним будут производиться как на уровне крупнейших центров Северной Америки, так и на уровне отдельных небольших лабораторий и исследователей.
На мой взгляд, на сегодняшний день основной проблемой отечественной фундаментальной и клинической науки является отсутствие школы. Безусловно, как я уже сказал, отдельные центры существуют, но, к сожалению, их числа совсем недостаточно. Кроме того, длительный период в условиях недостаточного финансирования привел к формирования целых поколений, воспитанных в ощущении неполноценности отечественной науки. С моей точки зрения, восстановление научных и клинических школ – это крайне длительный процесс, измеряющийся десятилетиями, большая часть которого будет являться дотационной в первую очередь со стороны государства.
Статистика
Самые свежие статистические данные по заболеваемости раком в России датируются 2015 годом. Рак легкого находится на третьем месте в общей структуре онкологической заболеваемости среди мужчин и женщин, и составляет 10,2 %.
Среди мужчин заболеваемость раком легкого лидирует и составляет по данным на 2015 год 17,8 %. Среди женщин заболеваемость этим вида рака гораздо ниже – 3,8 %.
В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований рак легких лидирует и составляет 17,3 %. При этом 26,5 % мужчин, погибающих от злокачественных новообразований, умирают от рака легкого. Смертность от рака легкого – на первом месте среди мужского населения России. У женщин смертность от рака легкого – на 4 месте и составляет 6,8 %.
Беседовала Анна Киктенко
